經(jīng)濟(jì)觀察報 記者 張鈴

12月7日，國家醫(yī)保局發(fā)布了調(diào)整后的國家基本醫(yī)保目錄，以及首版商保創(chuàng)新藥目錄?；踞t(yī)保目錄共新增114種藥品，商保目錄納入19種藥品。

目錄發(fā)布后，人們普遍關(guān)心的問題是，兩大目錄會帶給患者哪些保障，醫(yī)保是如何支持創(chuàng)新的。對于處于探索期的商保目錄，人們有更多好奇：怎么落地？怎么報銷？帶病可以投保嗎？醫(yī)院會進(jìn)藥嗎？

12月9日，針對公眾關(guān)切，國家醫(yī)保局舉行了2025年醫(yī)保藥品目錄解讀會。經(jīng)濟(jì)觀察報記者參會并現(xiàn)場采訪了有關(guān)專家。

“通過今年的雙目錄并行，我們要厘清基本醫(yī)保的保障邊界，為商保發(fā)展留出空間，共同構(gòu)建多元化醫(yī)療保障體系?！痹?2月9日的解讀會上，國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃心宇介紹，在基本醫(yī)保目錄調(diào)整時，國家醫(yī)保局更愿意支持真創(chuàng)新、差異化創(chuàng)新，不愿意支持內(nèi)卷式創(chuàng)新。

對于商保目錄的落地，黃心宇提到國家醫(yī)保局的三點考慮：其一，國家醫(yī)保局會和各地加強(qiáng)溝通，用好用足“三除外”（即商保目錄內(nèi)藥品不納入基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)、?不納入集采中選可替代品種監(jiān)測范圍、?不納入按病種付費(fèi)范圍）政策，推動藥品入院；其二，不改變藥品市場掛網(wǎng)價，折扣讓利于商保公司，并傳導(dǎo)至患者以及創(chuàng)新藥行業(yè)；其三，鼓勵商業(yè)健康保險設(shè)計針對商保創(chuàng)新藥目錄的產(chǎn)品。

“醫(yī)保是雪中送炭，?；荆瘫Ｊ清\上添花，補(bǔ)缺口。醫(yī)保和商保雙雙聯(lián)合，讓臨床有了更多用藥選擇?！笨哲娷娽t(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院主任藥師劉琳娜在解讀會上說。

什么藥能進(jìn)商保目錄

“商保目錄的品種都是經(jīng)過專家層層挑選的，與基本醫(yī)保的互補(bǔ)性很強(qiáng)，我們希望更多商保產(chǎn)品能把它們納入?！秉S心宇說。

通過商保目錄形式審查的品種有121個，進(jìn)入到價格協(xié)商環(huán)節(jié)的只有24個，通過率不到20%，這意味著專家評審階段的把關(guān)相當(dāng)嚴(yán)格。最終，首版商保目錄共納入19種藥品，其中有5款CAR-T產(chǎn)品，2款阿茲海默癥藥品和6款罕見病用藥。

納入商保創(chuàng)新藥目錄的藥品有四大特征：

第一，創(chuàng)新程度高。新增19個藥品中，只有1個首仿藥，且是較特殊的罕見病藥物，其他的都是創(chuàng)新藥，1類新藥有9個，約占50%；

第二，臨床價值大。新增CAR-T、TCE等T細(xì)胞治療藥品，戈謝病、短腸綜合征、神經(jīng)母細(xì)胞瘤等罕見病治療藥，填補(bǔ)基本醫(yī)保目錄空白；

第三，不能被醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品所替代。商保目錄內(nèi)藥品多為新機(jī)制、新靶點藥品，與基本醫(yī)保目錄錯位發(fā)展、互為補(bǔ)充；

黃心宇舉例說，百時美施貴寶的納武利尤單抗（俗稱“O藥”）也申報了商保目錄，但沒成功入選，一個重要原因就是它在基本目錄里已經(jīng)有很強(qiáng)的可替代性；

第四，商保目錄內(nèi)藥品“適保性”強(qiáng)，可推薦商業(yè)健康保險、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用，滿足患者多重用藥需求。“適保性”即適合商業(yè)保險的程度，有的藥品很有價值，但承保風(fēng)險極高，就不具備“適保性”。

醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司Latitude Health創(chuàng)始人趙衡告訴經(jīng)濟(jì)觀察報，從治療方案的選擇來看，此次納入的產(chǎn)品大部分是在二線和三線治療之后的藥品，突出體現(xiàn)了商保目錄以災(zāi)難性疾病的后期高昂治療的保障為主，這也意味著商保目錄的政策定位是在現(xiàn)有醫(yī)保之上提供保障，而不是在醫(yī)保已有保障之內(nèi)進(jìn)行簡單的疊加。

浙江省醫(yī)療保障研究會副會長王平洋對經(jīng)濟(jì)觀察報分析，商保目錄會帶來患者、保司、醫(yī)院多方共贏的局面。患者可以用上創(chuàng)新藥品；保險公司可享受到藥品納入商保目錄時的折扣，獲得利潤；醫(yī)院可以在“三除外”政策下打消用藥顧慮，將好藥進(jìn)到醫(yī)院，從而提高醫(yī)院的診療能力和影響力。

北京市醫(yī)保局副局長顏冰在解讀會上透露，近期，北京市正在由市醫(yī)保局、市金融監(jiān)管局牽頭，匯聚市衛(wèi)健委、市藥監(jiān)局等部門，共同研究出臺北京的商保相關(guān)政策，重點考慮三點：一是怎么提升商保公司在快賠、執(zhí)行等方面的服務(wù)能力，實現(xiàn)讓賠付規(guī)則簡單明了的產(chǎn)品直接賠付，稍微復(fù)雜的產(chǎn)品在兩到三天內(nèi)快速賠付；二是支持商保公司開發(fā)針對特定人群、特定創(chuàng)新藥的特定產(chǎn)品，讓商保公司更有的放矢；三是在進(jìn)院、綠色掛網(wǎng)、費(fèi)用考核、按病種付費(fèi)等方面給予商保產(chǎn)品類似國談藥的支持政策。

空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院主任藥師劉琳娜告訴經(jīng)濟(jì)觀察報，醫(yī)院一般不會讓商保目錄內(nèi)的藥品全部進(jìn)院，而是根據(jù)醫(yī)院特色選擇藥品。比如，她所在醫(yī)院擅長治療重癥肌無力，肯定就會讓與這種病相關(guān)的所有藥品進(jìn)院。有的醫(yī)院一年也看不了多少例罕見病患者，就不會考慮進(jìn)相關(guān)藥品。

專家稱商?？蓭Р⊥侗?/strong>

“我認(rèn)為2026年1月1日商保目錄正式落地后，各保司很快會有相應(yīng)的保險產(chǎn)品推出來?！蓖跗窖蟾嬖V經(jīng)濟(jì)觀察報，在推出新產(chǎn)品前，保司需要經(jīng)過精算、制定標(biāo)準(zhǔn)、考慮保費(fèi)定價等環(huán)節(jié)，這些環(huán)節(jié)需要一定的時間。因此，老百姓具體什么時候可以購買商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品的商保產(chǎn)品還不能確定，因為中國的保司很多、產(chǎn)品很雜，不同保險產(chǎn)品的情況不一樣。

王平洋建議老百姓多關(guān)注各保司的廣告和宣傳資料。在選擇納入保險產(chǎn)品時，仔細(xì)研究保險合同，根據(jù)自身的健康偏好選擇產(chǎn)品。比如，有阿爾茨海默癥家族遺傳史的人，就要重點關(guān)注阿爾茨海默癥新藥是否被納入了保險產(chǎn)品。

“商保目錄最大的意義是國家醫(yī)保局經(jīng)過層層篩選、價格測算和協(xié)商，把好藥選出來了，大大降低了保司選藥的成本。”王平洋說，科學(xué)、精準(zhǔn)地把與基本醫(yī)保錯位的、“適保性”強(qiáng)的、有獲客能力的藥品選出來是很難的，保司很難具備這個能力。商保目錄內(nèi)的藥品創(chuàng)新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著，保司將這些藥品納入商保產(chǎn)品可以提高產(chǎn)品的吸引力，從而吸引更多人購買其商保產(chǎn)品。商保目錄發(fā)布后，保司可以根據(jù)藥品的特點設(shè)計產(chǎn)品，比如設(shè)計一些專病保險和專藥保險。

王平洋還告訴經(jīng)濟(jì)觀察報，納入商保目錄內(nèi)藥品的保險產(chǎn)品，理論上可以帶病投保。

一位現(xiàn)場參加解讀會的保司人士聽到王平洋的說法后，向經(jīng)濟(jì)觀察報提到他的一個擔(dān)憂：如果能帶病投保，保司，面臨的最大挑戰(zhàn)是“逆選擇”問題，即患病者更愿投保，健康人不愿投保，健康體不斷退出，帶病體不斷上升，最終走向“死亡螺旋”。

該人士介紹，商保目錄落地后，惠民保一般會將目錄內(nèi)產(chǎn)品納入保險范圍，但惠民保自付比例較高，因此商保產(chǎn)品會更具吸引力。與惠民保相比，商保的核心問題在于怎么上量，且能持續(xù)有一定利潤，否則會難以持續(xù)。